Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2359

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-40393971

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-APR-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

27-APR-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS Insecticide

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion nasale
  • Symptôme - Saignement du nez

• Peau
  • Symptôme - Fourmillement
  • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 6

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-40393971 - The reporter indicated that she, her daughter and her cat had been exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter stated that the pest control operator applied the product inside her home eight hours prior to initial contact with the registrant. The reporter (Subform II #1) , her (age) year old daughter (Subform II #2) and her 13-year-old, 7 pound cat (Subform III #1) re-entered the application site about 6 hours after application and immediately after re-entry the cat started having trouble breathing and had a rapid heartbeat. The reporter stated that these symptoms lasted approximately 10 hours but afterwards the cat was still lethargic and was not eating. The lack of appetite lasted for about 2 days. Per the reporter her cat had previously been diagnosed with a heart murmur and one week prior to the exposure the cat had a seizure and its back legs stopped working for a day. The reporter also stated that her (age) year old daughter had nose and throat irritation within 20 minutes of re-entry and then two days later her legs were itchy and three days later she vomited one time. The reporter stated that when she was in her home her nose became stuffy; she developed a headache and had a nose bleed. Later, she developed some tingling and a rash in her arm. The reporter did indicate that when she re-entered the home wet spots were still evident on hard surfaces and soft surfaces still felt damp. Typically the product is dry within 6 hours and it may be that the product was over applied. Fresh air was recommended and medical attention was advised for any severe or persistent symptoms. The reporter could not be reached on routine follow-up attempts. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Nez irrité

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Symptôme - Vomit

• Peau
  • Symptôme - Prurit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 6

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-40393971 - The reporter indicated that she, her daughter and her cat had been exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter stated that the pest control operator applied the product inside her home eight hours prior to initial contact with the registrant. The reporter (Subform II #1) , her (age) year old daughter (Subform II #2) and her 13-year-old, 7 pound cat (Subform III #1) re-entered the application site about 6 hours after application and immediately after re-entry the cat started having trouble breathing and had a rapid heartbeat. The reporter stated that these symptoms lasted approximately 10 hours but afterwards the cat was still lethargic and was not eating. The lack of appetite lasted for about 2 days. Per the reporter her cat had previously been diagnosed with a heart murmur and one week prior to the exposure the cat had a seizure and its back legs stopped working for a day. The reporter also stated that her (age) year old daughter had nose and throat irritation within 20 minutes of re-entry and then two days later her legs were itchy and three days later she vomited one time. The reporter stated that when she was in her home her nose became stuffy; she developed a headache and had a nose bleed. Later, she developed some tingling and a rash in her arm. The reporter did indicate that when she re-entered the home wet spots were still evident on hard surfaces and soft surfaces still felt damp. Typically the product is dry within 6 hours and it may be that the product was over applied. Fresh air was recommended and medical attention was advised for any severe or persistent symptoms. The reporter could not be reached on routine follow-up attempts. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Peau
  • Symptôme - Prurit

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-40393971 - The reporter indicated that she, her daughter and her cat had been exposed to a registrant insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter stated that the pest control operator applied the product inside her home eight hours prior to initial contact with the registrant. The reporter (Subform II #1) , her (age) year old daughter (Subform II #2) and her 13-year-old, 7 pound cat (Subform III #1) re-entered the application site about 6 hours after application and immediately after re-entry the cat started having trouble breathing and had a rapid heartbeat. The reporter stated that these symptoms lasted approximately 10 hours but afterwards the cat was still lethargic and was not eating. The lack of appetite lasted for about 2 days. Per the reporter her cat had previously been diagnosed with a heart murmur and one week prior to the exposure the cat had a seizure and its back legs stopped working for a day. The reporter also stated that her (age) year old daughter had nose and throat irritation within 20 minutes of re-entry and then two days later her legs were itchy and three days later she vomited one time. The reporter stated that when she was in her home her nose became stuffy; she developed a headache and had a nose bleed. Later, she developed some tingling and a rash in her arm. The reporter did indicate that when she re-entered the home wet spots were still evident on hard surfaces and soft surfaces still felt damp. Typically the product is dry within 6 hours and it may be that the product was over applied. Fresh air was recommended and medical attention was advised for any severe or persistent symptoms. The reporter could not be reached on routine follow-up attempts. No additional information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici