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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2306

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

11-MAY-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Roundup (non-specific)

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller reports he owns apple orchard - both northeast and northwest side of intersection. The apple trees on the north-west corner of the intersection are distressed. The owner reported that the farm south of the site was sprayed last fall with Round-up and that he is concerned that drift may have occurred.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Trees or shrubs / Arbre ou arbuste

2. Nom(s) commun(s)

Apple Trees

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Autre

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

Apple trees on the north-west corner of the intersection were distressed.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Dérive de pulvérisation

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Inconnu

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Inconnu

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Inconnu

10. b) De quel genre?

Aquatique

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Oui

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

13.Donner des renseignements additionnels ici