Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2283

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2015-US-04345

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-APR-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

23-MAR-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-84

Nom du produit: UltraBoss

• Matière active
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration 5 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 5 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1.5

Autres unités: ml per 50 lbs

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Adverse Reaction. On 25 April 2015 a producer reported that she applied Ultra Boss to her 9 does and 5 bucks on 21 April 2015 according to label directions. She noticed when she went to milk 2 does a couple days later on 23 April that the does teats seemed sensitive and the next morning they were warm and leathery. The does hair was also starting to fall out and their skin was flaking. The producer washed the goats with soap and water. The goats seems to be in pain and is trembling and has stopped eating. Multiple layers of skin have come off the worst is on her back and now down her sides and hips. On 29 April 2015 the producer reported that the goats had developed diarrhea. On 30 April 2015 1 goat died. Goat is being collected for necropsy and diagnostic. Follow up pending.Follow up 6 May 2015: The goat was unable to be necropsied and without proper necropsy we will not be able to determine cause of death. The producer does not think that the teat issues is a result of mastitis as she sends milk samples in every week. The skin lesions of the other goats are resolving and no samples will be taken. No more information expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Goat

3. Race

Nubian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Peau
  • Symptôme - Perte de cheveux
  • Symptôme - Peau sèche
  • Specify - Flaking

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Teats are sensitive,warm and leathery
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Specify - systemic shaking

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Diarrhée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

treatment provided;washed with soap and water. Vitamin B, Dexamethasone, fluid therapy, silver sufadiazine

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Nothing to add.