Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2189
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: A150032169
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450-1st Street S.W.
Ville: Alberta
État: Calgary
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-MAR-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
13-MAR-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 62719-4
Nom du produit: Vikane Gas Fumigant
- Matière active
- ETHYLENE DICHLORIDE
- SULFURYL FLUORIDE
- Garantie/concentration 99.8
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Gas
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Dog was found under the fumigation tent. It is unknown how long he was under it.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Golden Retriever Mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
50
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Respiratoire
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration profonde
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Fréquence cardiaque anormallement élevée
- Symptôme - Tachycardia
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - High temperature
- Symptôme - Hyperthermie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Sang
- Symptôme - Hypocalcémie
- Specify - Hypocalcemia severe
- Symptôme - Hypernatrémie
- Specify - Hypernatremia mild
- Symptôme - Azote uréique du sang augmenté
- Specify - Azotemia moderate
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
House was tented and the dog was supposed to be in a kennel on the property but escaped and went to the house. Veterinary care was provided and it was noted that the dog had hookworms. The dog died during the night of March 13, 2015.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
n/a