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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2175

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25423      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Final All Weather Blox

  • Matière active
    • BRODIFACOUM

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

11

Autres unités: blocks

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

An (company) technician gave the rodenticides to my landlord who gave them to a tenant that lives below my apartment. I found around 11 blocks and several twisted up newspapers with other blocks crumbled inside. The pesticides were in an empty area under my bathroom floor that is on a higher level platform that also has plumbing pipes along the wall and has a murphy bed contained in a galvanized steel box. The poison was in a pile and not in a safety container.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Sang
    • Symptôme - Hémorragie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
    • Symptôme - Crampes à l'estomac
    • Symptôme - Autre
    • Specify - digestive and bowel problems
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Peau
    • Symptôme - Autre
    • Specify - cuts not healing well

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

I am very physically active and the symptoms of weakness were very obvious after around the early/middle of 2014. I am also a gardener/landscaper and I get cuts and scratches frequently, I had wondered why since then that they were not healing well and bleeding excessively. I would get a very upset stomach with severe cramps for hours with digestive and bowel problems.... I was increasingly getting weaker and I had totally stopped going to the gym were I went consistently 5-7 days/week for 5 years and had trouble lifting usually manageable tarps at work. In December I felt generally unwell. There was dermal exposure to the pesticides. While cleaning the apartment and washing the floors, etc... although I was mostly wearing gloves, I am sure that my hands were exposed to the poison when wringing out cloths...

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.