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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2153

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-39648462

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-274

Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait

• Matière active
  • (Z)-9-TRICOSENE
    • Garantie/concentration .049 %
  • METHOMYL
    • Garantie/concentration 1 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Inconnu
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Heme/Hepatic blood clots in lungs and leg

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

8

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller is going through a a divorce and thinks that his wife may have tried to poison him. The first time that he went to the hospital was 06/05/2014. He had not been feeling well -mainly with shortness of breath. At the hospital they discovered that he had blood clots in his lungs and legs. He was hospitalized for 8 days. He returned to the hospital on 07/24/2014 with more clots. still has shortness of breath, but he's doing better at time of reporting. Caller believes that his wife is trying to kill him because he found some of the product on the lip of one of his cans of soda (he did not drink this).

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This product should not be added to drinking beverages for raccoons or people. This product can cause a multitude of symptoms. It is highly toxic. The symptoms are dose dependent. None of the reported symptoms are associated with a change in blood clotting or promotion of clot formation as isolated events. Caller instructed to bring MSDS to his MD for evaluation. Unclear how man was exposed.