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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2109

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Case 5455048 Rocky Mountain Poison and Drug Center

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Agrium Advanced Technologies

Adresse: 10 Craig St.

Ville: Brantford

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N3R 7J1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-MAY-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-MAY-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27884      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Par III Turf Herbicide

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
    • Symptôme - Douleur de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Patient 1 Exposure Information Exposure Site: Residence Reason Detail: Handlingtransfermixing UGUnintentional General Occupational: No Acuity: Acute Product Name: Par III Turf Herbicide Time Of Exposure: Immediate Route: Ocular Exposure Duration: Brief Exposed To: Mist In: Both Eyes Patient 1 Clinical Effects Effects Present: Ocular Ocular Irritation/pain Relatedness: Related Onset: Immediate Patient 1 Management Information Type: OnSiteNonHCF Result: Callback declined SubType: Residence Patient 1 Therapy Information Therapy Type: Dilute/irrigate/wash Recommendation: Recommended Patient 1 Outcome Medical Outcome: Minor Effect Duration: Unknown Industry Outcome: Minor Industry Duration: Unknown Causation: Related EPA Code: HD

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Notes (name) 05/19/15 22:age S: TC from female her husband got the product in his eyes, c/o eye irritation, NOPP GH, no meds, NKA O: eye irritation A: acute adult ocular exposure to par 3, symptomatic R: Irrigate eyes with lukewarm temperature and gentle stream of water 1520 minutes Do not hold the eye open Do not use eye drops If symptoms of pain, redness, irritation or visual disturbances persist, seek immediate opthalmic evaluation. call back declined she will call with further questions. PLEASE SEE ADDITIONAL FILE INCLUDED, from (name) POISON CENTRE