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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2024

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2015CK045

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc

Adresse: 2920 Matheson Boulevard

Ville: Missisaugua

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 5R6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-APR-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: k9 advantix unknown

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID
    • PERMETHRIN

ARLA No d'homologation 25131      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Advantage 100

  • Matière active
    • IMIDACLOPRID

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A 7yr FS 63lb wolf/malamute hybrid was treated with 1 tube of advantage 100 in february 2014. On March 9th 2015, the dog was treated with 1 tube of Advantage 100 or K9 Advantix (unknown). The product was applied between the shoulder blades and at the base of the tail.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

cross breed dog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

63

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
    • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
  • Peau
    • Symptôme - Douleur de la peau
  • General
    • Symptôme - Comportement anormal
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - difficulty drinking
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Convulsions
    • Symptôme - Nerveux
    • Specify - skittish

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Immediately after product application, the owner reports the dog had a seziure. The dog had 'convulsions' mainly affecting the left side. The dog began limping and had sensitive skin (painful to touch). The owner bathed the dog in a lake. The next day the dog continued to limp, and had difficulty drinking (lay down to drink). Currently the dog is greatly improved but is "skittish" and is has a mild limp affecting the left side (unknown which leg). The dog has not been examined by a veterinarian. Note the caller originally stated that she applied Advantage for ticks on March 9th 2015. At first she was insistent she had used Advantage. During a later conversation she claimed she had used K9 Advantix. Later, she reverted to Advantage since the veterinary clinic where she purchased the product did not sell any K9 Advantix during the time of purchase. She stated that the tubes looked different to the Advantage 100 she had used in february of 2014. Therefore it is unclear exactly which product was applied.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici