Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-1482

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Ont

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JAN-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

ARLA No d'homologation 15255      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRIONE INSECTICIDE DUST

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS
  • SILICA AEROGEL

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: %

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The pest control company reports using Dragnet FT (PCPA 24175) as a 1% emulsion to treat the underside of the couch and its frame. Dragnet FT was used to perform a crack and crevice baseboard treatment to the perimether of the affected rooms. In addition, Drione Insecticide Dust was applied through the wall outlets. Steam was also used to treat the bed, mattress, etc..The product was applied by a provincially licensed Pest Control Operator at double the application rate for the control of bedbugs (although the application rate used is allowed on the label for control of other pests indoors).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - throat inflammation

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - chest inflammation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - rritation de la bouche
  • Specify - mouth inflammation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 5

Hour(s) / Heure(s)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The Ministry of the Environment and Climate Change (MOECC) has received a complaint from a tenant at an (city) apartment building. The complainant reports that his unit was treated for bedbugs on Jan 23rd. He returned to his unit 5 hours following the treatment and reports that shortly thereafter, he started 'experiencing mouth, throat and chest inflammation'. He then left the apartment building and spent the night elsewhere. The complainant attended the hospital on January 24 and was informed by the doctor that he had a reaction to a pesticide application.The complainant has not returned to his apartment.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.