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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-1031

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2015-05

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): MONSANTO CANADA INC.

Adresse: 180 KENT STREET, SUITE 810

Ville: OTTAWA

État: ONTARIO

Pays: CANADA

Code postal /Zip: K1B 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 28198      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Transorb Herbicide Concentrate

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Tank tote / Cuve

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Purchaser advised he has one tote of Transorb HC leaking in his warehouse. Advised that the invoice indicated the purchase date is January 21st 2015 but the shipment date is December 30th 2014. Purchaser has lost approximately 1 L of this product.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.