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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-0453

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1502103

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-NOV-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

10-NOV-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-79

Nom du produit: Contrac All-Weather Blox

  • Matière active
    • BROMADIOLONE
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Leucopénie
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Lethargie
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Saignement du nez

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No known exposure; speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/14/2014 7:45:52 AM A pest control operator (PCO) reported that a customer's dog who died suddenly on Tuesday Nov 11. He had limited information about the dog but stated it is an average sized Labrador retriever. The PCO visits the home monthly, and there are 6 Protecta bait stations containing 1 block of Contrac per station locked down in the basement. The dogs are not allowed in the basement and the stations were not broken into. The owners had been out of town and have multiple dogs. The Labrador was noted to be lethargic on Monday 11/10/14. Bloodwork was performed and showed low white blood cell count. The dog developed epistaxis at an unspecified time and died Tuesday, Nov 11, 2014. A necropsy was not performed and it is not known if any treatment was performed. The veterinarian suspected a possible toxin, and the dog owners are wondering if poisoning from the bait is possible. The PCO was most recently at the home 11/6/14. He knows the dog(s) did not get into the bait stations in the basement. The only way he can think that bait might have been consumed would be if the dog got into the PCO's bag unnoticed and quickly ate the old bait blocks that had been removed from the bait stations (6 blocks at most).


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.