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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-0127

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-39015731

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-NOV-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 61282-12

Nom du produit: Ramik Bars All Weather Rat/Mouse Killer

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Goat

3. Race

Nubian

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

150

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
  • Peau
    • Symptôme - Cyanose
  • General
    • Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
    • Symptôme - Polydipsie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-39015731 - The reporter, a pet owner, indicated that her goat may have been exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The reporter stated that she put 4 bars of the registrant product under her house where her goat would not have been able to access the product. But at the time of the initial call her 9 year old, 150 pound, Nubian goat was lethargic, drinking large amounts of water, foaming at the mouth and her gums and tongue were a pale bluish color. Although no exposure to the product was witnessed the caller was concerned that the rats may have moved the bars out from under the house so the goat may have been able to access them. The reporter was advised to seek immediate medical attention to determine an underlying cause and appropriate treatment. If symptoms were from this product the veterinarian could give the antidote, vitamin K1. On follow-up call, four days later, the reporter indicated that her goat started having seizures shortly after her initial call and then she stopped breathing. The veterinarian did not have time to exam the goat before it passed away. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici