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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-0034

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1432447

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JUL-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155 80

Nom du produit: Home Pest plus Germ Killer Indoor & Outdoor Killer RTU 1 Gal

  • Matière active
    • CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration .05 %
    • SODIUM O-PHENYLPHENATE
      • Garantie/concentration .3 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Fièvre
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Crise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7/28/2014 The manufacturer was notified by a consumer of an event involving her dog after the product was applied in the home for bed bugs. No additional information was provided. The manufacturer forwarded consumer's information for follow up. Attempted call to the consumer. A message was left requesting follow up information. Caller returned the previous message. She is at work and cannot discuss the issue at this time. 7/29/2014 Caller sprayed the product around the baseboards in her home on or around 7/18/2014. The dog started to have seizures on 7/23/2014, and was taken to the veterinarian at that time. The dog did not have any witnessed exposure. The dog had a fever of 105.4 degrees Fahrenheit. The dog was given several unknown injections for treatment at that time. The dog was taken again to the veterinarian yesterday for continued seizures. The veterinarian gave an unknown injection to stop the seizures, and the dog has had no further seizures. Blood work was done at that time, but the results are not yet available. When asked for the diagnosis, the caller stated that the veterinarian indicated that the dog had been poisoned by a spray in the household. The dog remained somewhat ataxic, but is not eating and not currently on any medications. 7/31/2014 The dog died last night.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici