Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-0032

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1421979

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-JUL-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-31

Nom du produit: Complete Insect Killer for Soil Turf Ready to spread Granules 10

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration .05 %
  • IMIDACLOPRID
    • Garantie/concentration .15 %

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7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

6

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7 12 2014 Caller applied the product to the yard on 7 10 2014. Caller placed the granules into the yard the evening of 7 10 2014 and did not water the product as they were expecting rain. It did not rain as expected, but instead rained on the morning of 7 11 2014. Caller has 6 puppies that were allowed back into the treated yard on 7 11 2014, and the caller believes the yard was still wet from the rain when the puppies were out. Caller left early in the day on 7 11 2014, and returned at midnight. Caller found 1 puppy dead when he returned home, and it is unclear if she experienced any symptoms. Three other puppies were weak, unable to stand, and not interested in food or water. Two of those puppies died 30 minutes later, and the third died just prior to the call. The other two puppies are lethargic and vomited all food and water offered. The puppies were found in a box on the side of the road approximately 6 weeks ago, and received only one dose of a 7 way vaccine from a farm supply store that was administered by the caller approximately 5 weeks ago. No professional or other veterinary care was given as the caller lives in a very rural location and does not have easy access. Any previous history is unknown, but the caller reported that all the puppies were quite thin when found. Caller reports that all of the puppies had gained weight and appeared healthy up to when the caller left the home on 7 11 2014. 7 13 2014 Callback to the original caller for follow up information. The two remaining puppies died about an hour after the original call before an after hours clinic could be found.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici