Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-5746
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1443804
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company
Adresse: 8810 Tenth Ave North
Ville: Minneapolis
État: MN
Pays: USA
Code postal /Zip: 55427-4319
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-AUG-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
24-JUL-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 1021-1862-506
Nom du produit: TAT Flying Insect Killer2
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration .1 %
- TETRAMETHRIN
- Garantie/concentration .1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Weimaraner
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.50
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
70.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mort
- Symptôme - Oedème
- Systèmes nerveux et musculaire
- General
- Symptôme - Enflure
- Specify - swollen legs
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
8/14/2014 Caller reports that his granddaughter misapplied the product on his 12 month old dog on or around July 23. An unspecified period of time later the dog developed ataxia and swollen legs, and died on 8/6/2014. There was no report that the dog ever received veterinary care. The owner mentioned that the dog had other prior unspecified problems related to his young age.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. This dog's clinical course is vague. It is not known if this dog's complications began the day of the misapplication or several days later. The dog died on August 8, 2014 and the exposure occurred approximately two weeks prior which together with the atypical clinical signs and symptoms suggests an alternate etiology. Unfortunately, there is no information on whether this dog every received proper veterinary care.