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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-5615

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 140121014

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-SEP-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

23-SEP-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-274

Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait 1% Methomyl

  • Matière active
    • (Z)-9-TRICOSENE
      • Garantie/concentration .049 %
    • METHOMYL
      • Garantie/concentration 1 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Crise
    • Symptôme - Allongé
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On September 23, 2014 the owner had up to 0.5 cup of the product outside and the dog ate it all sometime during the day. The owner found the dog seizuring and recumbent. The owner then contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated methomyl is a carbamate with a narrow margin of safety and the risk is for muscarinic signs: excessive salivation, lacrimation, urination, defecation. The APSS veterinarian also stated the risk is for nicotinic signs: tremors, seizures, twitching, weakness and paresis progressing to paralysis. The APSS veterinarian finally stated death is usually due to increased bronchial secretions leading to pulmonary edema. The APSS assistant recommended taking the dog to the veterinarian and calling back.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

On September 24, 2014 the APSS technician called the owner to follow up on the case. The owner stated the owner spoke with his veterinarian on September 23, 2014, but he did not take the dog to the veterinarian and the dog died later that evening. A necropsy was not available. Extra Label Use: product not be used in areas accessible by animals and children.