Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-5601
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 140101411
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-AUG-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
11-AUG-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-797-89459
Nom du produit: Bio Spot Active Care Flea and Tick Spray for Dogs and Puppies
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration .27 %
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration .5 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1.75 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On August 9, 2014 the owner bathed the under labelled aged puppy with dish soap and then applied the a few light sprays of the product from a distance. The owner then sold the puppy to a pet store.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Chihuahua
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.17
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - Absent Blink Reflex
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On August 11, 2014 the pet store noticed the puppy was symptomatic, so the puppy was taken to the veterinary clinic, where they provided thermoregulation. On August 12, 2014 the owner then contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated although the product was used off label a light mist is not expected to be a serious concern. The APSS veterinarian also stated overuse of the product may cause alcohol intoxication.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a doubtful likelihood of causing the clinical situation. On August 18, 2014 an APSS assistant called the owner to follow up on the puppy. On August 12, 2014 the puppy was semi comatose and died a few hours later. The owner stated the attending veterinarian believes the puppy had a congenital defect. A necropsy was not available. Extra Label Use: Puppy was under labelled age.