Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-5267

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-38783231

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-OCT-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CONNECTICUT

6. Date de la première observation de l'incident.

01-OCT-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Spray for Cats/Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Salivation excessive

• Système respiratoire
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Défécation inappropriée

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Specify - Fell over

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-38783231 - The reporter, a pet owner, indicated that her two cats were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The pet owner applied the spray to her 15-year-old, 9 pound, female cat (Subform III #1) nineteen days prior to initial contact with the registrant and ten days later at about 8:30pm the cat jumped on a counter, fell backwards on to the floor, started seizing and foaming at the mouth and she stopped breathing. The reporter placed the cat in her kennel and at 11:45pm the reporter found the cat dead in the kennel. No veterinary care was sought. The reporter also indicated that she sprayed her 10.5 year old, 14 pound, female cat (Subform III #2) with the product 11 days prior to initial contact with the registrant and the cat stopped eating and did not have a bowel movement for one week. One night prior to initial contact the cat jumped up on the reporters bed and fell on her face. She seized one time, defecated and vomited. The reporter placed the cat in a shoebox where it passed away sometime during the night. The reporter did not seek veterinary care. A necropsy could help determine an underlying cause for death but both cats had already been buried at the time of the initial call. No additional information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Constipation
  • Specify - Not defecating for one week

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-38783231 - The reporter, a pet owner, indicated that her two cats were exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The pet owner applied the spray to her 15-year-old, 9 pound, female cat (Subform III #1) nineteen days prior to initial contact with the registrant and ten days later at about 8:30pm the cat jumped on a counter, fell backwards on to the floor, started seizing and foaming at the mouth and she stopped breathing. The reporter placed the cat in her kennel and at 11:45pm the reporter found the cat dead in the kennel. No veterinary care was sought. The reporter also indicated that she sprayed her 10.5 year old, 14 pound, female cat (Subform III #2) with the product 11 days prior to initial contact with the registrant and the cat stopped eating and did not have a bowel movement for one week. One night prior to initial contact the cat jumped up on the reporters bed and fell on her face. She seized one time, defecated and vomited. The reporter placed the cat in a shoebox where it passed away sometime during the night. The reporter did not seek veterinary care. A necropsy could help determine an underlying cause for death but both cats had already been buried at the time of the initial call. No additional information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici