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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-5053

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5289335

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUL-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JUN-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29427      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson Predator Rat And Mouse Killer Rodenticide Pellet

  • Matière active
    • CELLULOSE (FROM POWDERED CORN COBS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Distension abdominale
    • Symptôme - Selles de couleur anormale
  • General
    • Symptôme - Déshydratation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Yesterday afternoon, the dog could have ingested a few pellets of the bait. The owner noticed last pm that the dog was symptomatic and continued today. The dog is at the clinic. The owner was advised that the agent is designed to absorb enough liquid to disrupt the stability of the circulatory system. Might not be so serious in a larger dog. On June 2, 2014, discussed case with veterinarian. This is not really toxic, as we think of many baits, but is designed to disrupt fluid balance which leads to circulatory collapse. Outcome unknown


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.