Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-4977
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5339661
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.
Adresse: 1900 Minnesota Crt
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N 3C9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-OCT-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
07-SEP-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26679
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HomeCare Bed Bug & Crawling Insect Killer Dust
- Matière active
- SILICON DIOXIDE (PRESENT AS 100% DIATOMACEOUS EARTH) - FRESH WATER FOSSILS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
applied to bedbug cover on matress
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Brûlure à la gorge
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller stating that yesterday he was putting on a bedbug cover on his mattress that had the product on it inhaling the fumes of the dust and tasting it as well. Today around 17:00 caller started to have a burning sensation in his throat. He is concerned because he has a heart condition and high blood pressure. Caller wants to make sure that the product is not toxic, he is worried and it's causing him to panic. R. Dilute with water 6-8 oz for adults If you experience difficulty swallowing, mouth, stomach pain or vomiting, seek medical attention Breathe in steam, keep hydrated and get plenty of fresh air. The product is not toxic it is an irritant, but if sx's do not resolve seek medical attention. Caller disconnected.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.