Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4966

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5282050

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-JUN-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

19-MAY-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 7386      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Green Earth Lime Sulphur

• Matière active
  • LIME SULPHUR OR CALCIUM POLYSULPHIDE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Unknown, neighbor applied product

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shih Tzu

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6.5

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Vocalisation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The caller's neighbor sprayed this product on 5/12 around 1000CST. The owner waited in the house for at least one hour before going outside. It is possible that the product got onto the callers deck and lawn. The caller could see stains from the spray for about 4 days until it rained. The pet went into the yard around 1100CST the same day it was sprayed. When the owner went outside the yard was wet with the product and had a strong smell. The owner brought the pet's back in quickly. The pet is normally kept inside mostly. The pet has a history of licking her paws. She is not sure if the pet was exposed to the product or not. On 5/14 the pet stopped eating normally and had lower energy than normal. The pet was not passing stools normally. The pet would sometimes eat treats. The pet started vomiting and retching on 5/16. The owner wound find vomit when she got home. The pet was whining last night and her stomach was making sounds last night. The pet was taken into the DVM today. The DVM did a radiograph and there is a large amount of gas in the pet's GI tract. The pet was started on medications and given an injection. The owner was advised that the symptoms the pet developed are not likely related to the product. This product can cause mild GI upset. Generally the symptoms are seen the same day of the exposure. The DVM can call with any questions or concerns. On May 20th, a staff member calling from rdvm. the animal is still not feeling well. Really need to do diagnostic work up. She specifically asked if there could be enough residue remaining on lawn to provide ongoing exposure. That is very unlikely; the rain has washed the sulphur staining away, and even initial signs not really very consistent. On May 22nd Dog is still not doing well. Has rained since application so no possibility for repeat exposure. Due to duration of signs, need to rule out other cause.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.