Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-4846
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1368982
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Reckitt Benckiser (Canada) Inc.
Adresse: 1680 Tech Ave Unit #2
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4W 5S9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-APR-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
01-APR-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30284
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: LYSOL Fabric Mist Crisp Linen 9/800ML
- Matière active
- DIDECYL DIMETHYL AMMONIUM CHLORIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Érythème
- Symptôme - Irritation de la peau
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 1
Hour(s) / Heure(s)
Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
4/21/2014 Caller sprayed product over and on her living room carpet about 3 weeks ago. Caller's daughter told her that she walked on the carpet while it was still wet an hour or two later, and wore wet socks all day. That night daughter felt dermal irritation around her toes on both feet. She has been applying lotion and two nights ago applied rubbing alcohol. Daughter has not prior history of allegies or sensitivities.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.