Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4500

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1434031

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-JUL-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

27-JUL-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-27

Nom du produit: Home Pest Control Indoor & Outdoor Insect Killer Ready-to-Use

• Matière active
  • CYFLUTHRIN
    • Garantie/concentration .05 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Symptôme - absence de réponse

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/30/2014 Caller is an investigator with a coroner office. He is investigating the death of a (name) year old male with a known history of alcoholism who was found dead on 7/27/2014 in a chair at home. According to available history, this product was sprayed in the patient's room (reportedly unventilated) at his parents house while he was present at about 10:00 a.m. on 7/27/2014 by his father. About 2 hours later, the patient was complaining of headaches. Around 2:00 p.m. he moved to an easy chair in another room. He was found unresponsive at 5:00 p.m. and emergency medical services were called. Resuscitation efforts were made, but he was declared dead at a local hospital. He did not regain consciousness after being found unresponsive. There is no suspicion of self harm attempt with this product or deliberate actions to injure. At present this is being investigated as an unexpected death. 8/5/2014 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. Follow-up again made with the Medical Examiner's office on Aug. 13 in an attempt to determine findings of the autopsy. The ME office agents reports that the cause of death is listed as 'deferred' pending the completion of a toxicology screen. The report indicates, however, that the pathologist indicates that the Bayer pesticide is was not felt to be contributory.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.