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Sécurité des produits de consommation
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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-4173

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1446880

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-AUG-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MASSACHUSETTS

6. Date de la première observation de l'incident.

26-JUL-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

  • Matière active
    • DELTAMETHRIN
      • Garantie/concentration 4.75 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Enflure de la langue
  • General
    • Symptôme - Oedème
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Guillain Barr syndrome
    • Symptôme - Engourdissement
    • Symptôme - Paralysie
  • Peau
    • Symptôme - Fourmillement
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Picotements dans la bouche
  • Peau
    • Symptôme - Paresthésie
    • Specify - tingling hands

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

8

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/19/2014 Caller's brother sprayed this product on or about 7/26/2014 outside on the foundation of his home. He became ill the following day with some tingling in his mouth, nose, and hands. This lingered for a few days at which point he was seen a a local hospital. He was sent home without receiving any specific medical intervention. The effects he was experiencing worsened over the next several days and went back to the hospital. Caller believes he was seen by a second physician, and he was again discharged without any specific medical intervention. 8/20/2014 Call back to the original caller for follow up information. Brother was taken to another doctor, and found he had a virus. He is recovering. 9/5/2014 Call back to the original caller for more information regarding the events described. Brother was seen at the hospital twice, and was sent home with no intervention. Caller's brother hoped to get some fresh air and recover from this on a vacation, and drink lots of water in the process. About 6 days into the vacation he was finding it increasingly difficult to walk, and was seen at a local emergency room. The medical staff performed a computerized tomography scan and several focused ultrasounds. The cause of his symptoms was not determined. He was taken to another emergency room on 8/19/2014 or 8/20/2014, and at the time he was unable to walk on his own and he was experiencing facial muscle paralysis/drooping. Within several hours he was seen by several neurologists. He received a spinal tap and was diagnosed with Guillain Barr Syndrome, and was admitted to the hospital for treatment. They were told that this is not pesticide poisoning, and it is suspected that the trigger for the event was a recent tetanus vaccine that he had received. He was in the hospital for about 8 days. He received intravenous immunoglobulin therapy. He did not require a ventilator though as the ascending paralysis had not reached his ventilatory muscles. Upon discharge from the hospital, he was admitted to a rehabilitation facility to help him recover further. He was just discharged today from the rehabilitation facility. He is still using a walker or cane but is expected to recover fully with time.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.