Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-3539
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-US-07517
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-AUG-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: IOWA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-AUG-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-72
Nom du produit: Synergized Delice Pour On
- Matière active
- PERMETHRIN
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Adverse reaction. On 19 Aug 2014, a veterinarian reported that one of their veterinarians vaccinated about 58 head of 500 pound calves on 15 Aug 2014 with Vista Once, 20/20 Vision 7, implanted with Revalor G, poured with Synergized Delice pour on and dewormed with injectable Ivomec. Later that night, the producer found one steer calf dead at around 8 PM. A veterinarian necropsied the calf the next morning and the only gross lesions were that of wet, heavy edematous lungs. No samples were submitted to a diagnostic lab. No further follow up expected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cow / Vache
3. Race
Angus cross
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
500
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Syndrome de détresse respiratoire aigüe
- Symptôme - oedème pulmonaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Adverse reaction. On 19 Aug 2014, a veterinarian reported that one of their veterinarians vaccinated about 58 head of 500 pound calves on 15 Aug 2014 with Vista Once, 20/20 Vision 7, implanted with Revalor G, poured with Synergized Delice pour on and dewormed with injectable Ivomec. Later that night, the producer found one steer calf dead at around 8 PM. A veterinarian necropsied the calf the next morning and the only gross lesions were that of wet, heavy edematous lungs. No samples were submitted to a diagnostic lab. No further follow up expected.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici