Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Mise à jour d'une déclaration précédente
No de la demande: 2014-3362
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: GARDEX / BRAMPTON INCEDENT 22 Aug 14
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): DEGESCH AMERICA INC
Adresse: 153 TRIANGLES DR , P.O. BOX 116
Ville: WEYERS CVAE
État: VIRGINIA,
Pays: USA
Code postal /Zip: 24486
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-AUG-145. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
20-AUG-14Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 15735 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. 72959-14
Nom du produit: PHOSTOXIN TABLETS
- Matière active
- ALUMINUM PHOSPHIDE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
3Unités: kg
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Degesch America Inc was informed by our distributor Gardex Chemicals that a Mr. (name) of (address) (ph#) use 3 flasks (3 Kg ) of Phostoxin Pellet to perform a fumigation. The spent fumigant was removed from the fumigation site and taken to his private residence and spread on the garage floor for further deactivation. Three occupants of the house were taken to the hospital after becoming ill. according to the fire dept. the house had high level of PH3 in the garage as well as the house. The residents were remained in the hospital as of the 21 Aug 14.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Malaise
- Specify - feeling of being un well
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Degesch America Inc was informed by our distributor (name) that a Mr. (name) of (address) (ph#) use 3 flasks (3 Kg ) of Phostoxin Pellet to perform a fumigation. The spent fumigant was removed from the fumigation site and taken to his private residence and spread on the garage floor for further deactivation. Three occupants of the house were taken to the hospital after becoming ill. according to the fire dept. the house had high level of PH3 in the garage as well as the house. The residents were remained in the hospital as of the 21 Aug 14.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Status update: Update added from email submitted on August 29th - (Name): They were released from hospital the same day at 5pm. The labour board was in the next day to look at a flask, took the label and training manual. The client sent me an email on Saturday thanking us for our help and concern and said the company the MOE sent in to clean up cost him $1500. I am in (city) this week and back in the office next week.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Malaise
- Specify - feeling of being unwell
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Degesch America Inc was informed by our distributor (name) that a Mr. (name) of (address) (ph#) use 3 flasks (3 Kg ) of Phostoxin Pellet to perform a fumigation. The spent fumigant was removed from the fumigation site and taken to his private residence and spread on the garage floor for further deactivation. Three occupants of the house were taken to the hospital after becoming ill. according to the fire dept. the house had high level of PH3 in the garage as well as the house. The residents were remained in the hospital as of the 21 Aug 14.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Status update: Update added from email submitted on August 29th - (Name): They were released from hospital the same day at 5pm. The labour board was in the next day to look at a flask, took the label and training manual. The client sent me an email on Saturday thanking us for our help and concern and said the company the MOE sent in to clean up cost him $1500. I am in (city) this week and back in the office next week.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Malaise
- Specify - feeling unwell
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Degesch America Inc was informed by our distributor (name) that a Mr. (name) of (address) (ph#) use 3 flasks (3 Kg ) of Phostoxin Pellet to perform a fumigation. The spent fumigant was removed from the fumigation site and taken to his private residence and spread on the garage floor for further deactivation. Three occupants of the house were taken to the hospital after becoming ill. according to the fire dept. the house had high level of PH3 in the garage as well as the house. The residents were remained in the hospital as of the 21 Aug 14.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Status update: Update added from email submitted on August 29th - (Name): They were released from hospital the same day at 5pm. The labour board was in the next day to look at a flask, took the label and training manual. The client sent me an email on Saturday thanking us for our help and concern and said the company the MOE sent in to clean up cost him $1500. I am in (city) this week and back in the office next week.
