Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-2812
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-US-06014
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)
Adresse: 16750 Transcanada Highway
Ville: Kirkland
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9H 4M7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-JUL-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
10-JUL-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-84
Nom du produit: Ultra Boss Pour On
- Matière active
- PERMETHRIN
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 14 Jul 2014, a producer reported that he applied Ultra Boss to a 10 day old Charolais cross calf that he was bottle feeding on 10 Jul 2014. It is unknown how much Ultra Boss was applied to the calf. A few minutes after applying the Ultra Boss, the calf started to have tremors and fell to the ground. One minute later, the calf died. He reported that the calf was stressed because it had been having trouble nursing. No necropsy was done on the calf to determine cause of death. No further follow up expected.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cow / Vache
3. Race
Charolais cross
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.03
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
125
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Tremblement
- Symptôme - Collapsus
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On 14 Jul 2014, a producer reported that he applied Ultra Boss to a 10 day old Charolais cross calf that he was bottle feeding on 10 Jul 2014. It is unknown how much Ultra Boss was applied to the calf. A few minutes after applying the Ultra Boss, the calf started to have tremors and fell to the ground. One minute later, the calf died. He reported that the calf was stressed because it had been having trouble nursing. No necropsy was done on the calf to determine cause of death. No further follow up expected.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici