Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2575

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-37600279

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-JUN-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

22-JUN-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-167

Nom du produit: Ultraguard Flea and Tick Prevention for Dogs/Puppies 61-150 pounds

  • Matière active
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 55 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 10 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boxer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

73

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation excessive
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Specify - Shallow breathing
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Méléna
  • Foie
    • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
  • Sang
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Increased "kidney values"

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-37600279 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients etofenprox, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The reporter applied the product to her 3 year old, 73 pound, female Boxer 3 days prior to initial contact with the registrant. The following day the dog was foaming at the mouth, lethargic, had diarrhea and vomited. The dog was brought to the veterinarian that morning and bathed. The dog looked better that evening and was sent home. In the middle of the night the dog was lethargic, breathing shallowly, unable to stand and had dark tarry diarrhea. The dog was brought back to the veterinary clinic and at the time of the initial call was being treated with intravenous fluids, steroids and other unknown medications. The dog was still not moving and was very lethargic. Her liver and kidney values were elevated. On follow-up call, five days later, the reporter indicated that her dog died about 4 hours after she brought it into the veterinary clinic. Per the reporter the veterinarian ran toxicology blood work which indicated that the product caused the symptoms. There is no specific blood test that identifies a pyrethroid exposure. Dark tarry stool and elevations in liver and kidney values are not consistent with exposure to the product. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici