Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2564

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-37425103

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-JUN-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: PRINCE EDWARD ISLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

13-MAY-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 26489      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Under 30 lbs.

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

25

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - "not acting right"
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-37425103 - The reporter, a pet owner, indicated that her three dogs were exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients permethrin and methoprene. The reporter no longer had the product package and could not provide the bar code number or the registration number for the product. The reporter provided the name of the product from memory. The reporter indicates that thirty days prior to initial contact with the registrant the reporter applied the product to her 9-year-old, 25 pound, female mixed breed dog (Subform III #1), to her 6-year-old, 10 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) and to her 7-month-old, 6 pound, female Chihuahua (Subform III #3). Three days later the reporter noted that her 9-year-old dog was not acting right. She brought the dog inside but the dog died at home, later that night. Around the same time she noticed that both of her other dogs were lethargic, vomiting and anorexic. Four days after product application these 2 dogs were brought to the veterinarian. The veterinarian recommended bathing the dogs which the reporter did but the following morning the reporters 6-year-old dog was found dead. At the time of the initial call the reporter indicated that her 7-month-old dog was back to normal. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-37425103 - The reporter, a pet owner, indicated that her three dogs were exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients permethrin and methoprene. The reporter no longer had the product package and could not provide the bar code number or the registration number for the product. The reporter provided the name of the product from memory. The reporter indicates that thirty days prior to initial contact with the registrant the reporter applied the product to her 9-year-old, 25 pound, female mixed breed dog (Subform III #1), to her 6-year-old, 10 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) and to her 7-month-old, 6 pound, female Chihuahua (Subform III #3). Three days later the reporter noted that her 9-year-old dog was not acting right. She brought the dog inside but the dog died at home, later that night. Around the same time she noticed that both of her other dogs were lethargic, vomiting and anorexic. Four days after product application these 2 dogs were brought to the veterinarian. The veterinarian recommended bathing the dogs which the reporter did but the following morning the reporters 6-year-old dog was found dead. At the time of the initial call the reporter indicated that her 7-month-old dog was back to normal. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.58

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-37425103 - The reporter, a pet owner, indicated that her three dogs were exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients permethrin and methoprene. The reporter no longer had the product package and could not provide the bar code number or the registration number for the product. The reporter provided the name of the product from memory. The reporter indicates that thirty days prior to initial contact with the registrant the reporter applied the product to her 9-year-old, 25 pound, female mixed breed dog (Subform III #1), to her 6-year-old, 10 pound, male mixed breed dog (Subform III #2) and to her 7-month-old, 6 pound, female Chihuahua (Subform III #3). Three days later the reporter noted that her 9-year-old dog was not acting right. She brought the dog inside but the dog died at home, later that night. Around the same time she noticed that both of her other dogs were lethargic, vomiting and anorexic. Four days after product application these 2 dogs were brought to the veterinarian. The veterinarian recommended bathing the dogs which the reporter did but the following morning the reporters 6-year-old dog was found dead. At the time of the initial call the reporter indicated that her 7-month-old dog was back to normal. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici