Santé Canada
www.sc-hc.gc.ca
Liens de la barre de menu commune
Accueil
> Sécurité des produits de consommation
> Pesticides et lutte antiparasitaire
> Protéger votre santé et l'environnement
> Registre public
> Produit Demande > l'avertissement > Déclarations d'incident " >Type d'incident
Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-2397
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Shikoku2
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): SHIKOKU CHEMICALS CORPORATION
Adresse: B16, 1-3 NAKASE
Ville: MIHAMA-KU
État: CHIBA
Pays: JAPAN
Code postal /Zip: 261 8501
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-MAR-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-DEC-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 19503
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: NEO CHLOR 55 STABILIZED CHLORINATING GRANULES
- Matière active
- AVAILABLE CHLORINE, PRESENT AS SODIUM DICHLORO-S-TRIAZINETRIONE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Éruption cutanée
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Rash specifically on legs. Incident occurred using the scheduled swimming pool product OMNI STABILIZED GRANULAR CHLORINE. NEO CHLOR 55 STABILIZED CHLORINATING GRANULES is the technical active ingredient product used in OMNI STABILIZED GRANULAR CHLORINE.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.