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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2394

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36905426

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-APR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

25-APR-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 61282 12

Nom du produit: Ramik Bars All Weather Rat and Mouse Killer

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Mort
  • Sang
    • Symptôme - Coagulation anormale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36905426 - The reporter, a pet owner, indicated that his dog was exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The reporter stated that one night prior to initial contact with the registrant his 12 pound, 13-week-old, female mixed breed dog ingested about 1 ounce of the product and at the time of the initial call the reporter indicated that his dog was lethargic. The reporter was advised to immediately take his dog to the veterinarian, where the antidote, vitamin K1, could be given. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that he brought his dog to the veterinarian on the day of his initial call. The reporters dog passed away at the veterinary clinic while receiving a blood transfusion. Per the reporter no bleeding was evident but a PT blood test was prolonged. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici