Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2390

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

29-JUN-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: K9 Advantix II

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
  • PERMETHRIN
  • PYRIPROXYFEN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

J'ai fait un traitement pour mon chien. Il s'agit du produit K9 Advantik II. Le bouchon de la fiole est supposer faire un diffuseur pour le produit. Lorsque je l'ai fait, cela m'a coule dans la main. J'avais lu une bonne partie des instructions et j'avais lu que s'il y avait contact avec la peau, que je devais irriguer pendant 20 minutes et appeler le centre anti-poisons. Je pensais que c'etait une creme mais c'etait extremement liquide et j'en ai eu sur une main. De plus, mon chien a bouge et j'en ai recu sur une jambe.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - inflammation

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Dermatite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

J'ai du irriguer mes mains et ma jambe pendant 20 minutes et j'ai eu des demangeaisons sur la jambe.Il serait important d'identifier clairement sur la boite les precaution a prendre et non pas juste dans une petite ligne du texte d'explication a l'interieur du produit de mettre des gants. Il faudrait que cela soit inscrit en gras et que ca fasse partie d'un item seul: PRECAUTION A PRENDRE:...de plus, vu que l'animal, peu bouger, se tourner, lever...il serait important de specifier de porter des vetements protecteurs ou au moins des pantalons et chandail a manche longues. Finalement, un symbole de produit dangereux pour la peau devrait etre mis a cote du symbole poison. Il est inscrit dans un paragraph de precaution; Peut irriter la peau. Eviter tout contact avec la peau ou les vetements. Eviter tout contact avec l'animal de compagnie tant que le produit n'est pas sec. Porter des gants de caoutchouc pendant l'application du produit. Cela est inscrit en tres petit et est dans un texte de paragraphe. Il y a tellement de texte que l'on si perd. Il serait important de mettre en points et gras: - Porter des gants, - Vetements protecteurs... Et mettre un symbole dangereux pour la peau!!!

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.