Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2182

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASC140502-00

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: Suite 2100, 450-1st Street S.W.

Ville: Alberta

État: Calgary

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-MAY-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-MAY-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28945      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Garlon XRT

• Matière active
  • TRICLOPYR

---

ARLA No d'homologation 29994      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Vantage XRT

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

---

ARLA No d'homologation 23713      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Arsenal

• Matière active
  • IMAZAPYR

---

ARLA No d'homologation 29232      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Payload

• Matière active
  • FLUMIOXAZIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: L/ha

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: Right-of-way

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A licensed applicator sprayed a rail balast with Payload, Vantage XRT and Arsenal, and then sprayed the railway bed with Garlon XRT, On-Site and Halt when the alleged drift occured onto 6 blueberry farms.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Système respiratoire
  • Symptôme -
  • Specify - Throat constricted

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated she had a rash all over her hands and that she felt that her throat was constricted.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Chickens

4. Nombre d'animaux touchés

0

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller stated that 5% of their chickens in both chicken barns died two days after the alleged spray drift.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Trees or shrubs / Arbre ou arbuste

2. Nom(s) commun(s)

blueberries

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Autre

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Décoloration anormale des feuilles

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

Drift occurred onto 6 blueberry farms. One farm looked to be more affected as it had more browning leave spots. For a few of the farms, it was more difficult to find the spots on the blueberry leaves. Blueberry bushes in all 6 farms were showing some new growth.

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Dérive de pulvérisation

N/A

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Non

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Non

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Non

10. b) De quel genre?

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Non

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

13.Donner des renseignements additionnels ici