Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2056

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-US-03780

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-MAY-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH DAKOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-MAY-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-92

Nom du produit: Ultra Saber Pour On

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 1 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 5 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Adverse reaction. On 19 May 2014, a veterinarian reported that a client vaccinated and branded about 150 head of 3-8 week old calves late in the afternoon on 19 May 2014 with Vista Once, Vision 7 Somnus and Ultra Saber. Shortly after they finished working the calves, they found 1 dead and many other down in respiratory distress. 31 calves were treated with epinephrine and all quickly returned to normal. No necropsy was done on the dead calf-no further follow up expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

Angus

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.16

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Système respiratoire
  • Symptôme - Dyspnée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Adverse reaction. On 19 May 2014, a veterinarian reported that a client vaccinated and branded about 150 head of 3-8 week old calves late in the afternoon on 19 May 2014 with Vista Once, Vision 7 Somnus and Ultra Saber. Shortly after they finished working the calves, they found 1 dead and many other down in respiratory distress. 31 calves were treated with epinephrine and all quickly returned to normal. No necropsy was done on the dead calf-no further follow up expected.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici