Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-2017

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-37072130

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-APR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-898

Nom du produit: Agri-Mek 0.15EC Miticide Insecticide

• Matière active
  • ABAMECTIN
    • Garantie/concentration 2 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-896

Nom du produit: Avid 0.15EC Miticide Insecticide

• Matière active
  • ABAMECTIN
    • Garantie/concentration 2 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 50534-188-10182

Nom du produit: Bravo Weather Stik

• Matière active
  • CHLOROTHALONIL
    • Garantie/concentration 54 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-667

Nom du produit: Citation

• Matière active
  • CYROMAZINE
    • Garantie/concentration 75 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 50534-209

Nom du produit: Daconil Weather Stik

• Matière active
  • CHLOROTHALONIL
    • Garantie/concentration 54 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1154

Nom du produit: Epi-Mek 0.15EC Miticide Insecticide

• Matière active
  • ABAMECTIN
    • Garantie/concentration 2 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1217

Nom du produit: Gramaxone Inteon

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Garantie/concentration 30 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1217

Nom du produit: Gramaxone SL

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Garantie/concentration 30 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1093

Nom du produit: Heritage

• Matière active
  • AZOXYSTROBIN
    • Garantie/concentration 50 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: unknown

• Matière active
  • THIAMETHOXAM

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-769

Nom du produit: Medallion

• Matière active
  • FLUDIOXONIL
    • Garantie/concentration 50 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1202

Nom du produit: Ridomil Gold SL

• Matière active
  • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
    • Garantie/concentration 45.3 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-796

Nom du produit: Subdue Maxx

• Matière active
  • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
    • Garantie/concentration 22 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-953

Nom du produit: Switch 62.5 WG

• Matière active
  • CYPRODINIL
    • Garantie/concentration 37.5 %
  • FLUDIOXONIL
    • Garantie/concentration 25 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-617

Nom du produit: Tilt

• Matière active
  • PROPICONAZOLE
    • Garantie/concentration 41.8 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-828

Nom du produit: Vangard WG

• Matière active
  • CYPRODINIL
    • Garantie/concentration 75 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Poudre

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - acute myelogenous leukemia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-37072130 - The reporter, a lawyer, indicated that an adult female was exposed to numerous registrant insecticides, fungicides and herbicides containing the active ingredients abamectin, thiamethoxam, Chlorothalonil, cyromazine, Paraquat dichloride, azoxystrobin, mefenoxam, cyprodinil, fludioxonil and propiconazole. The reporter also indicated that the patient was exposed to numerous other non-registrant products with unknown active ingredients. The reporter states that the patient worked with various employers from 1989 to 2012 and during the course of the patients employment she was exposed to these products. The nature of the exposure and the routes of exposure were not described. In 2012, the patient was diagnosed with acute myelogenous leukemia and per the reporter the patient has been hospitalized and undergone unspecified surgery, other unspecified treatments, and may require unspecified organ transplantation. The registrant became aware of these allegations through litigation. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.