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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1967

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 310048-3

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Petro-Canada Lubricants Inc.

Adresse: 2310 Lakeshore Road West

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5J 1K2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-APR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

28-APR-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29825      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CIVITAS FUNGICIDE FOR GOLF COURSE TURF

  • Matière active
    • MINERAL OIL (INSECTICIDAL)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Other / Autre

préciser 5 Gallon Plastic Pail

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Large dent discovered in pail at warehouse possibly due to a loadshift during transport or mishandling in storage. The product leaked from the pail was contained to a small area within the storage facility. No exposure/injury was reported.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.