Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-1949
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: DAS130619-00
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: Suite 2100, 450-1st Street S.W.
Ville: Alberta
État: Calgary
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 5H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-JUN-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
14-JUN-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29032
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Eclipse III A Herbicide
ARLA No d'homologation 29033
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Eclipse III B Herbicide
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)
ARLA No d'homologation 29985
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Tandem A Herbicide
ARLA No d'homologation 29965
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Tandem B Herbicide
- Matière active
- FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Home owner called because she believes that product drifted onto her garden from her neighbor. She was under the impression it was Eclipse or Tandem, but not certain which one. It is unknown if the product was used according to the label instructions.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Herbaceous Plants / Plante herbacée
2. Nom(s) commun(s)
Pumpkins and peas
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
Inconnu
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Résidentiel
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
Home owner called because she believes that product drifted onto her garden from her neighbor. Now her pumpkins and peas are dying.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Dérive de pulvérisation
N/A
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
8. b) ii)Date de la dernière application
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Non
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Non
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Non
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Non
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
13.Donner des renseignements additionnels ici