Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1535

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36930366

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1066

Nom du produit: Demand CS

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 9.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement
  • Specify - Numbness in mouth and lip

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Dental injury
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Weight gain

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
  • Specify - Unpleasant taste

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Difficulty prehending food

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Masses in ears

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-36930366 - The reporter indicates that she was exposed to an insecticide containing the active ingredient Lambda-cyhalothrin. The reporter states that 5.5 years prior to initial contact with the company, while in someone elses home, a PCO accidentally saturated the reporter with an insecticide. At the time of the incident the reporter was told by the PCO that the product was called Demand CS. Caller does not have any additional product information and is recalling the name from memory. After the exposure the reporter noted a bad chemical taste in her mouth and her lower lip was numb. Per the reporter the first 2 years after the exposure were the worst the only thing that helped with the persistent bad taste was drinking Coca-Cola and eating sugar products. The reporter gained 25 pounds in a short amount of time. The reporter also indicates that she broke her teeth because she could not feel them. The reporter states that she still cannot feel any pressure in her lower lip and she drops food, especially green beans, while eating. Recently she developed a mass in one ear and then the other ear. She has not yet had the masses biopsied. The reporter has seen numerous doctors including a neurologist, an ENT and a psychologist. The reporter was advised that the described symptoms are not consistent with exposure to the product. Continued medical care was recommended to help determine an underlying cause and appropriate treatment. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.