Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1466

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1351575

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-MAR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MASSACHUSETTS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

• Matière active
  • DELTAMETHRIN
    • Garantie/concentration 4.75 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hypoplastic Bone Marrow

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie
  • Symptôme - Hyperbilirubinémie

• General
  • Symptôme - Ictère

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pancytopenia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Week(s) / Semaine(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

3/20/2014 Caller is a toxicologist for a poison control center. A local hospital called and reported they have a (age) year old child with aplastic anemia. They have done a pretty extensive work-up and cannot find a good cause for the aplastic anemia. The child was staying in a local shelter that had been previously treated with this product on 3/1/2014. Child had been staying in the shelter for many months prior. Child was out of the shelter for about 1 hr after treatment was made. Product was applied to cracks and crevices. Patient contact with treated surfaces is speculative. Within 2 to 3 days of the application child became ill with fatigue, vomiting, and apparent jaundice. Child was seen by his primary care doctor at that time. Unspecified lab work done that day in the clinic but he was subsequently admitted to the hospital the following day where he is at present. At the time of admission his aspartate aminotransferase was over 3000, and alanine aminotransferase and total bilirubin were elevated as well. There was also evidence of anemia and pancytopenia. A liver biopsy and bone marrow biopsy have been done, and found to have hypoplastic bone marrow. He has been seen by other specialists as well, and bacterial and vial cultures have all returned negative. Following admission his liver function appears to be improving though there has been no cause determined for the aplastic anemia that he has developed. Caller states she does not think the deltamethrin in the product would cause these signs.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.