Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1359

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36836981

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-APR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

20-APR-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS Insecticide

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• General
  • Symptôme - Goût altéré
  • Specify - Unpleasant taste

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - pink nasal secretions
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Nasal irritation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Daily living

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-36836981 - The reporter indicated that her cats and she were exposed to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter stated that a pest control operator applied this product in her apartment four days prior to initial contact with the registrant. The pest control operator did not follow labeled directions during application and sprayed the reporters mattress, couch, etc. After application the reporter and her 4 cats left the apartment for a period of 4 days. At the time of the report the reporter and her cats have been home for a period of 48 hours and they all have symptoms. Caller states that she has burning skin, sore eyes and can taste the product on her lips and her tongue. All four of the reporters 1.5 year old cats are sneezing, rubbing at their eyes and have watery eyes. In addition, one of the reporters female cats did not eat the evening prior to the report and vomited on the morning of the report. The reporter indicates that this cat did eat after it vomited in the morning. The reporter was advised that per package labeling the product is not meant to be applied on soft furniture. Ventilation of the apartment was recommended as well as bathing and washing of surfaces to remove the residue. On follow-up, one day later, the reporter indicated that she has been cleaning her apartment but is now experiencing nasal irritation and she has some pink nasal discharge. Ventilation was recommended while cleaning to prevent nasal irritation from any cleaning products. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Symptôme - Sécrétions oculaires

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36836981 - The reporter indicated that her cats and she were exposed to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter stated that a pest control operator applied this product in her apartment four days prior to initial contact with the registrant. The pest control operator did not follow labeled directions during application and sprayed the reporter¿¿¿¿¿¿s mattress, couch, etc. After application the reporter and her 4 cats left the apartment for a period of 4 days. At the time of the report the reporter and her cats have been home for a period of 48 hours and they all have symptoms. Caller states that she has burning skin, sore eyes and can taste the product on her lips and her tongue. All four of the reporter¿¿¿¿¿¿s 1.5 year old cats are sneezing, rubbing at their eyes and have watery eyes. In addition, one of the reporters female cats did not eat the evening prior to the report and vomited on the morning of the report. The reporter indicates that this cat did eat after it vomited in the morning. The reporter was advised that per package labeling the product is not meant to be applied on soft furniture. Ventilation of the apartment was recommended as well as bathing and washing of surfaces to remove the residue. On follow-up, one day later, the reporter indicated that she has been cleaning her apartment but is now experiencing nasal irritation and she has some pink nasal discharge. Ventilation was recommended while cleaning to prevent nasal irritation from any cleaning products. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Oeil
  • Symptôme - Sécrétions oculaires
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Système respiratoire
  • Symptôme - Éternuement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36836981 - The reporter indicated that her cats and she were exposed to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. The reporter stated that a pest control operator applied this product in her apartment four days prior to initial contact with the registrant. The pest control operator did not follow labeled directions during application and sprayed the reporter¿¿¿¿¿¿s mattress, couch, etc. After application the reporter and her 4 cats left the apartment for a period of 4 days. At the time of the report the reporter and her cats have been home for a period of 48 hours and they all have symptoms. Caller states that she has burning skin, sore eyes and can taste the product on her lips and her tongue. All four of the reporter¿¿¿¿¿¿s 1.5 year old cats are sneezing, rubbing at their eyes and have watery eyes. In addition, one of the reporters female cats did not eat the evening prior to the report and vomited on the morning of the report. The reporter indicates that this cat did eat after it vomited in the morning. The reporter was advised that per package labeling the product is not meant to be applied on soft furniture. Ventilation of the apartment was recommended as well as bathing and washing of surfaces to remove the residue. On follow-up, one day later, the reporter indicated that she has been cleaning her apartment but is now experiencing nasal irritation and she has some pink nasal discharge. Ventilation was recommended while cleaning to prevent nasal irritation from any cleaning products. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici