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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1356

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36382521

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSISSIPPI

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1074

Nom du produit: Gramaxone Max

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Garantie/concentration 43.8 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Hémorragie
  • Symptôme - Douleur de la peau
  • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Bumps on the affected skin
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

• General
  • Symptôme - Sensation de faiblesse

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

6

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-36382521 - The reporter, a friend of the patient indicated that a (age) year old male was exposed to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. The reporter stated that one week prior to initial contact with the registrant his friend had been wearing a backpack that contained the registrant product mixed with some water. The caller did not know how much water had been added to the product. The back pack leaked causing the patients pants to become wet. The patient was not initially aware of the leak and he continued wearing his contaminated clothing for an unknown amount of time. After the exposure the patients scrotal area had bumps, was red and bleeding. Per the reporter the patient went to the local doctor where an unknown topical cream for the affected area and an unknown oral medication were prescribed. At the time of the initial call the reporter indicated that he had just spoken with the patient who was complaining of severe pain in his scrotum which was making it difficult for him to walk. The patient had also indicated that he felt light headed and dizzy. The reporter was advised of the risk for systemic toxicity after dermal exposure to thin skinned areas and immediate medical attention was recommended. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that the patient had gone to the ER, blood work was normal but the patient was in the burn unit of an unknown hospital in(city, state) and was scheduled to receive a scrotal skin graft the following day. On follow-up call, seven days later, the reporter indicated that his friend did go to surgery where the area was debrided and sutured. A skin graft was not needed. The patient came home from the hospital six days after the initial call and per the reporter the patient is doing well now. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.