Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1324

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2014-04-02

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Amvac Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court, Suite 1200

Ville: Newport Beach

État: California

Pays: USA

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-APR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-APR-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 30889      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5481-571

Nom du produit: SmartBlock

• Matière active
  • 3-DECEN-2-ONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

97

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Indoor / Agricole-intérieur

Specify Type: Potato

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

SmartBlock application was made at 97mL/ton (2,000 lbs) into a potato storage unit. The exact application was 10 gals for 392 tons. Application made as athermal fog using commercial fogging equipment.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)
  • Specify - Burns of unknown severity

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

7

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Chemise à manches longues

Pantalon long

Gants résistants aux produits chimiques

Combinaison résistante aux produits

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

There is an ongoing investigation. Based on what we know today, the applicator was applying SmartBlock to a potato storage unit was partially full with potatoes in (name), Alberta. Something caused a fire to start inside the storage and an explosion occurred soon thereafter which caused the fire to spread to other storage units. As of today we do not know if there was an equipment malfunction or other event that caused the fire and resulting explosion. A similar type of fogging equipment has been used in the past without incident.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Patient was treated for symptoms of smoke inhalation from the fire, not symptoms arising from specific exposure to the product.