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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1238

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36455839

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAR-14

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

13-MAR-14

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25923      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Drops for Dogs/Puppies Under 30 lbs.

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Prurit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
    • Symptôme - Contraction musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36455839 - The reporter, a pet owner, indicated that his three dogs were exposed to a dog spot-on insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter applied the product to his 6-month-old, 2 pound, male Chihuahua (Subform III #1), to his 6-month-old, 1 pound, male Chihuahua (Subform III #3) and to his 10-year-old, 5 pound, male Chihuahua (Subform III #2) one day prior to initial contact with the registrant. All three dogs became very itchy about 3 hours after the product had been applied and they were shaking as well. The reporter was advised that the active ingredient in the product can cause transient parasthesia in sensitive animals. Bathing with a non-insecticidal soap was recommended and veterinary care was advised for any persistent symptoms. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that his 5 year old dog (Subform III #2) was still shaking his head like his ears were bothering him, his 2 pound dog (Subform III #1) was still twitching and his 1 pound dog (Subform III # 3) was twitching intermittently. Veterinary care was recommended for the persistent symptoms. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Prurit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36455839 - The reporter, a pet owner, indicated that his three dogs were exposed to a dog spot-on insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter applied the product to his 6-month-old, 2 pound, male Chihuahua (Subform III #1), to his 6-month-old, 1 pound, male Chihuahua (Subform III #3) and to his 10-year-old, 5 pound, male Chihuahua (Subform III #2) one day prior to initial contact with the registrant. All three dogs became very itchy about 3 hours after the product had been applied and they were shaking as well. The reporter was advised that the active ingredient in the product can cause transient parasthesia in sensitive animals. Bathing with a non-insecticidal soap was recommended and veterinary care was advised for any persistent symptoms. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that his 5 year old dog (Subform III #2) was still shaking his head like his ears were bothering him, his 2 pound dog (Subform III #1) was still twitching and his 1 pound dog (Subform III # 3) was twitching intermittently. Veterinary care was recommended for the persistent symptoms. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

chihuahua

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Prurit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
    • Symptôme - Contraction musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-36455839 - The reporter, a pet owner, indicated that his three dogs were exposed to a dog spot-on insecticide containing the active ingredient permethrin. The reporter applied the product to his 6-month-old, 2 pound, male Chihuahua (Subform III #1), to his 6-month-old, 1 pound, male Chihuahua (Subform III #3) and to his 10-year-old, 5 pound, male Chihuahua (Subform III #2) one day prior to initial contact with the registrant. All three dogs became very itchy about 3 hours after the product had been applied and they were shaking as well. The reporter was advised that the active ingredient in the product can cause transient parasthesia in sensitive animals. Bathing with a non-insecticidal soap was recommended and veterinary care was advised for any persistent symptoms. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that his 5 year old dog (Subform III #2) was still shaking his head like his ears were bothering him, his 2 pound dog (Subform III #1) was still twitching and his 1 pound dog (Subform III # 3) was twitching intermittently. Veterinary care was recommended for the persistent symptoms. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici