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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-1153

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: IRF 181

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Chemtura Canada Co./Cie

Adresse: 25 Erb Street

Ville: Elmira

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3B 3A3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-NOV-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUL-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 400-536-2724

Nom du produit: Clarifly Larvicide

  • Matière active
    • DIFLUBENZURON
      • Garantie/concentration .67 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

3.04

Autres unités: g/lb

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: mixed with cattle feed

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Belgian Heavy Draft Horse

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2000

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Peau
    • Symptôme - Urticaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

There was 3.04 grams/lb. of this product added to the cattle feed. The horse broke out of its pen around 7am and ate about 2-4 lbs of the treated cattle feed. Around 9am, the owner noticed hives on the horses back and belly that he believed may be an allergic reaction from the product. Hives are a sign of a hypersensitivity reaction, which can be a response to many different exposures. Owner was advised by a Dr. (name) that the exposure is not expected to be life-threatening, as it does not sound liek it could be an allergic reatcion. Advised to avoid any feed-through products with the same active ingredients in th efuture fo rthe horse.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici