Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-0656
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35260485
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC
Adresse: 14111 Scottslawn Road
Ville: Marysville
État: Ohio
Pays: USA
Code postal /Zip: 43041
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-OCT-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CONNECTICUT
6. Date de la première observation de l'incident.
16-OCT-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 538-282
Nom du produit: Turf Builder with Plus 2 Weed Control
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS ACID)
- Garantie/concentration 1.21 %
- MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)
- Garantie/concentration .61 %
7. b) Type de formulation.
Granulé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
German Shepherd
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
120
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration faible
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-35260485 - The reporter, a pet owner indicated that his dog was exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D and Mecoprop-p. The reporter stated that one night prior to initial contact with the registrant his 9-year-old, 120 pound, German shepherd dog ingested the product. The reporter was advised that the product has a wide margin of safety but with ingestion transient gastrointestinal upset is possible. Veterinary care was recommended for any severe or persistent symptoms. On follow-up call, one day later, the reporter indicated that he noticed his dog was having shortness of breath he attempted transport to the veterinary clinic but the dog died in the car while enroute to the clinic. The reporter was advised that ingestion of the product would not be expected to cause shortness of breath and death but rarely when dogs vomit the vomit is aspirated and it may cause the described symptoms. The reporter was further advised that there are other possible causes for the described symptoms especially considering the advanced age of the dog. A necropsy could help determine the cause of death. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici