Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0616

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1187781

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 295 Henderson Drive

Ville: Regina

État: SK

Pays: Canada

Code postal /Zip: S4N 6C2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-JUN-13

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27528      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: STRATEGO 250 EC FUNGICIDE (Canada)

• Matière active
  • PROPICONAZOLE
  • TRIFLOXYSTROBIN (CGA 279202)

---

ARLA No d'homologation 29821      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Prosaro 250 EC Fungicide

• Matière active
  • PROTHIOCONAZOLE
  • TEBUCONAZOLE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Nausée

• General
  • Symptôme - Diaphorèse

• Système rénal
  • Symptôme - Miction douleureuse

• Peau
  • Symptôme - Érythème

• General
  • Symptôme - Transpiration

• Oeil
  • Symptôme - Douleur de l'oeil
  • Specify - sore eye

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 0

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/17/2013 Caller was working with both products 7 days ago, when the hose line broke and he could have gotten products on his protective clothing. Caller suspects that product soaked through his clothing onto his skin, and that he also got some product in his left eye when he was rinsing his clothing. Caller developed redness on his arms 5 or 6 days ago. Redness resolved, but seems to be bothering him again this morning. Caller's left eye has been sore as well. Caller also began to develop nausea, anorexia, painful urination, and sweating 3 to 5 days after the exposure. 6/20/2013 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information. 6/21/2013 Callback attempted to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.