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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0551

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.



6. Date de la première observation de l'incident.


Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 19919      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.


  • Matière active

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?


9. Dose d'application.


10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Our building superinendent (name) arrived with a grocery cart full of ProRoach Pesticide (500 gram) containers (for several apartments). (name) was only wearing a face mask, gloves. (remember he had on a short sleeved shirt, ie. Bare arms). He applied one container liberally pouring it behind stove, under the kitchen sink cupboards, behind refrigerator and in bathroom, open area next to toilet. Smaller amounts were applied inside the kitchen cupboards (where dishes, cultery and foodstuffs are normally stored. (I cleared cupboards et al in advance of dusting). I asked (name) if it was safe to have this dust next to dishes etc. He said it was safe. When he finished, (name) left a bottle of ProRoach with me (I expect for future applications) which bottle is safely tucked away in the back of lower kitchen sink cupboard.I emailed (name) Corporation, who are the property management company handling: (address) to open a work order to indicate that roaches had returned and request treatment. (Name) opens these emails. In that email Extract: 2) Cochroaches have returned. The dust worked for about a month, now roaches are back. Please note that (name) had literally covered my kitchen cupboard (above and below) with MOUNDS of roach dust in early December, during your all apartments dusting. I cannot clean up this old dust. You will have to have your people carefully clean it up before reapplying gel. I found this roach dust can be hazardous for anyone with slight respiratory problems. If the dust is slightly disturbed it rises and can cause immediate throat constriction. Not sure if vacuuming should be done, unless there is a filter attached to the exhaust part of the vacuum; otherwise roach dust will be spewed everywhere. I have made reference to (superintendent, company name) applying the dust in early December 2013. For some reason, I thought it was moved up 2 weeks to December 2013. This may be wrong, it should read November 2013 per the actual (company name) Notice dated November 13,2013 for treatment on November 15,2013. Note No other treatments have been performed since that time. Postcript 1) Perhaps related symptoms: Not sure, but I may as well mention that I have been experiencing lip numbness many times over the last few weeks which appears to only happens when I am in the apartment all day. It is relieved when I leave the apartment. My boyfriend and 2 grandchildren (who stay with me on weekends) have not reported anything peculiar to me, possibly a headache here which I have been attributing to a cold or flu. Postcript2): the building is very old and porous. Because of this, we are exposed to harsh fumes similar to those of weed and cigarette smokers of those who also reside in the same building. Fumes enter via the kitchen and bathroom via vents, plumbing, open windows and any other gaps in structure. Now concerned, if any apartments are sprayed.does the spray travel throughout the apartments.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?


Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.


  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
    • Symptôme - Autre
    • Specify - throat constriction

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.


6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?


6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)


9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)


10. Voie(s) d'exposition.

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On or around January 16, I spilled some food between kitchen counter and refrigerator. Noting there was some roach dust there, I proceeded to sweep it up gently, kneeling down with the dustpan in hand. I was immediately hit with throat constriction, loss of breathe. I pulled away immediately; it took me about 30 seconds to 1 minute to recover. I asked boyfriend to take care of it......he vacuumed it up and did not appear to suffer any ill effect. I definitely attribute this immediate and unexpected reaction to my proximity and exposure to the dust; but since I recovered rapidly, I did not seek medical attention nor thought to report it. While I did make a mental note to report it to (company), I was not aware that I should be reporting this to either the manufacturer, the Ministry of the Environment or Health Canada.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.