Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-0538
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1276640
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 295 Henderson Drive
Ville: Regina
État: SK
Pays: Canada
Code postal /Zip: S4N 6C2
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-NOV-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
01-NOV-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 432-1377
Nom du produit: Tempo Ultra WSP
7. b) Type de formulation.
Poudre mouillable ou soluble
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Yorkshire Terrier (Yorkie)
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1.50
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
3.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Gonflement
- Symptôme - Vomit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
11/3/2013 Caller states that this product was used in her home on 11/1/2013. Caller states that the following morning after it was used in the home, the dog became bloated and vomited. The dog was taken to the veterinarian, and they could not find anything wrong with her so she was sent home. Caller was told to monitor the dog and to bring her back in if signs develop again. Caller states the dog then vomited again so she took her back into the veterinarian. Unspecified blood testes were done and they could not find anything abnormal. Caller states the dog is at home now and has not vomited since yesterday. 11/8/2013 Callback to the original caller for follow up information. The dog was taken to the veterinarian and had blood work and x-rays. All results came back normal. Then two days ago the dog died at home.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici