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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2014-0478

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-36054456

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Gramoxone (unspecified)

• Matière active
  • PARAQUAT
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Vomissement sanguinolent
  • Symptôme - Diarrhée

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale
  • Symptôme - Anurie

• Sang
  • Symptôme - Hypoxémie
  • Specify - Hypoxic

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-36054456 - The reporter, a nurse in the ICU department of (name) Hospital, indicated that an adult male was exposed to an herbicide containing the active ingredient Paraquat. The reporter stated that earlier in the day an adult male had an argument with his wife and attempted suicide by drinking 8-10 ounces of a green liquid that the patient had brought home from his work in a cranberry juice bottle. Per the reporter the patients family had confirmed with the patients workplace that the name of the product was Gramoxone. The reporter had no additional product information. At the time of the initial call the ICU nurse indicated that the patient was nauseous, vomiting, had diarrhea and had just developed hematemesis. Blood work was normal at that time. On follow-up call, one day later, the patients ICU nurse indicated that the patient still had frequent bouts of vomiting and diarrhea. The vomit was no longer bloody but now the patient was not urinating. The patient was being treated with intravenous fluids, pain medications and nausea medications. His respiratory rate was normal on room air. On follow-up call, two days after the exposure, a staff member in the ICU indicated that the patient died during the night. Prior to death the ICU nurse indicated that the patients kidneys had stopped working and the patient was hypoxic. The family had elected a DNR status for the patient so treatment prior to death was limited to low doses of pain medications (Dilaudid and Ativan). No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The Paraquat Poisoning Guidelines were provided to the hospital.