Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2014-0233
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-35832681
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-DEC-13
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MISSISSIPPI
6. Date de la première observation de l'incident.
24-DEC-13
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 100-1247
Nom du produit: Cruiser Maxx
- Matière active
- FLUDIOXONIL
- Garantie/concentration 1.12 %
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
- Garantie/concentration 1.7 %
- THIAMETHOXAM
- Garantie/concentration 22.61 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Treatment on soybeans
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cow / Vache
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-35832681 - The reporter, a veterinarian, indicated that unknown number of cows had been exposed to soybean seeds which were treated with the active ingredients thiamethoxam, fludioxonil and metalaxyl-m. On the day of initial contact, the reporter indicated that he just received a call from a farmer who stated that his cows ingested soybean seeds that had been treated with this product. The reporter had not yet seen the cows but the farmer indicated that one cow was dead (Subform III #1), one cow was down and 3-4 cows had discoloration on their muzzle which matched the dye in this product. The reporter was advised that there is a very small amount of active ingredient on the treated seeds and it was recommended that the reporter consider other possible causes for the described symptoms. On follow-up call, two days later, the reporter indicated that he had not heard back from the farmer but the reporter thought that the cows death and the other cows inability to rise was secondary to grain overload and not related to the active ingredients on the treated soybeans. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici